地域包括ケアシステムの実現に向けて
日本地域包括ケア学会へ入会ご希望の方は、下記フォームより申し込みをお願いいたします。
氏名 （入力必須） 入力例 田中 一郎
氏名フリガナ （入力必須） 入力例 タナカ イチロウ（全角）
メールアドレス （入力必須） 入力例 name@abchospital.com ※このメールアドレス宛に申込控えのメールおよび各種連絡等をお送りします。
確認用メールアドレス （入力必須） 確認のため再度、メールアドレスを入力してください
住所（アパート、マンション名まで入力） （入力必須） 入力例 東京都渋谷区渋谷１－２－３渋谷マンション１２３号
所属機関名 （入力必須） 入力例 東京渋谷病院
職種 （入力必須） 入力例 医師、看護師、歯科医師、薬剤師、介護士などと入力
電話番号 （入力必須） 入力例 03-1234-5678（半角数字）
FAX番号（あれば） 入力例 03-1234-5678（半角数字）
医療・介護等の習得資格（複数回答可） （入力必須） １．医師 ２．歯科医師 ３．薬剤師 ４．保健師 ５．看護師 ６．准看護師 ７．理学療法士８．作業療法士 ９．言語聴覚士 １０．社会福祉士 １１．介護福祉士 １２．歯科衛生士１３．管理栄養士 １４．栄養士 １５．介護支援専門員 １６．その他
上記でその他の場合具体的に入力してください
所属している団体（複数回答可） （入力必須） 1．日本医師会2．日本歯科医師会3．日本薬剤師会4．日本看護協会5．日本理学療法士協会6．日本作業療法士協会7．日本言語聴覚士協会8．日本社会福祉士会9．日本介護福祉士会10．日本栄養士会11．日本介護支援専門員協会12．全日本病院協会13．日本病院会14．日本医療法人協会15．日本慢性期医療協会16．日本精神科病院協会17．日本リハビリテーション病院・施設協会18．地域包括ケア病棟協会19．日本介護医療院協会20．日本在宅療養支援病院連絡協議会21．日本臨床内科医会22．日本在宅ケアアライアンス23．日本プライマリケア連合学会24．全国老人保健施設協会25．全国老人福祉施設協議会26．その他
上記でお間違いなければ下記にチェックを入れて送信ボタンを１回押してください。
上記の内容で間違いありません。