日本地域包括ケア学会　スピンオフ企画アンケート（茨城県版）

日本地域包括ケア学会　スピンオフ企画アンケート（茨城県版）のアンケートフォームです。
●茨城県内で勤務されている方が対象となります。

職種をお答えください（回答必須）

上記で「その他」を選択した場合、具体的な職種を下記に入力してください

今回の学会を知ったきっかけを教えてください（複数回答可）（回答必須）
1．チラシをみて2．日本地域包括ケア学会ホームページをみて3．職能団体からの案内をみて4．知人からの紹介5．その他

上記で「その他」を選択した場合、具体的な参加のきっかけを下記に入力してください

学会への参加理由をご入力ください

基調講演１を聞いての感想を選択してください

基調講演２を聞いての感想を選択してください

現場レポートを聞いての感想を選択してください

シンポジウムを聞いての感想を選択してください

今後希望するテーマがあれば入力してください

これから自身の機関として取り組んでみたいことがあれば入力してください

その他、ご意見などございましたらご自由に入力してください

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ここから下は受講証明書をご希望の方のみ入力してください。
※参加証・受講証明書の発行については、学会開催時間すべてを視聴された方のみ発行いたします。
※すべての時間の視聴が確認できない方につきましては発行ができません。

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氏名

入力例　田中　一郎

氏名フリガナ

入力例　タナカ　イチロウ（全角）

電子メール

入力例　tanaka@xxxx.or.jp（全角）

郵便番号

入力例　123-4567

住所

入力例　東京都渋谷区渋谷１－２－３　渋谷マンション１２３号
※参加証・受講証明書の発行はメールお送りいたします。メールアドレスは正確に入力をお願いします。

連絡先電話番号（携帯電話推奨）

入力例　03-1234-5678（半角数字）

上記でお間違いなければ下記にチェックを入れて送信ボタンを１回押してください。
確認画面は表示されませんのでご注意ください。

上記の内容で間違いありません。