地域包括ケアシステムの実現に向けて
※茨城県に所在がある医療機関、各種施設に所属されているかたは、茨城県版のアンケートフォームから申請してください。
職種をお答えください（回答必須） —以下から選択してください—1．医師2．歯科医師3．薬剤師 4．保健師5．看護師6．准看護師7．理学療法士8．作業療法士9．言語聴覚士10．社会福祉士11．介護福祉士12．歯科衛生士13．管理栄養士14．栄養士15．介護支援専門員16．その他
上記で「その他」を選択した場合、具体的な職種を下記に入力してください
今回の学会を知ったきっかけを教えてください（複数回答可）（回答必須） 1．チラシをみて2．日本地域包括ケア学会ホームページをみて3．職能団体からの案内をみて4．知人からの紹介5．その他
上記で「その他」を選択した場合、具体的な参加のきっかけを下記に入力してください
学会への参加理由をご入力ください
基調講演１を聞いての感想を選択してください —以下から選択してください—非常に良かった良かった普通あまり良くなかった良くなかった
基調講演２を聞いての感想を選択してください —以下から選択してください—非常に良かった良かった普通あまり良くなかった良くなかった
現場レポートを聞いての感想を選択してください —以下から選択してください—非常に良かった良かった普通あまり良くなかった良くなかった
シンポジウムを聞いての感想を選択してください —以下から選択してください—非常に良かった良かった普通あまり良くなかった良くなかった
今後希望するテーマがあれば入力してください
その他、ご意見などございましたらご自由に入力してください
氏名 入力例 田中 一郎
電子メール 入力例 tanaka@xxxx.or.jp（全角）
上記でお間違いなければ下記にチェックを入れて送信ボタンを１回押してください。 確認画面は表示されませんのでご注意ください。
上記の内容で間違いありません。