日本地域包括ケア学会　スピンオフ企画アンケート（茨城県版）

職種をお答えください（回答必須）
—以下から選択してください—1．医師2．歯科医師3．薬剤師　4．保健師5．看護師6．准看護師7．理学療法士8．作業療法士9．言語聴覚士10．社会福祉士11．介護福祉士12．歯科衛生士13．管理栄養士14．栄養士15．介護支援専門員16．その他

上記で「その他」を選択した場合、具体的な職種を下記に入力してください

今回の学会を知ったきっかけを教えてください（複数回答可）（回答必須）
1．チラシをみて2．日本地域包括ケア学会ホームページをみて3．職能団体からの案内をみて4．知人からの紹介5．その他

上記で「その他」を選択した場合、具体的な参加のきっかけを下記に入力してください

学会への参加理由をご入力ください

基調講演１を聞いての感想を選択してください
—以下から選択してください—非常に良かった良かった普通あまり良くなかった良くなかった

基調講演２を聞いての感想を選択してください
—以下から選択してください—非常に良かった良かった普通あまり良くなかった良くなかった

現場レポートを聞いての感想を選択してください
—以下から選択してください—非常に良かった良かった普通あまり良くなかった良くなかった

シンポジウムを聞いての感想を選択してください
—以下から選択してください—非常に良かった良かった普通あまり良くなかった良くなかった

今後希望するテーマがあれば入力してください

その他、ご意見などございましたらご自由に入力してください

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ここから下は受講証明書をご希望の方のみ入力してください。
※参加証・受講証明書の発行については、学会開催時間すべてを視聴された方のみ発行いたします。
※すべての時間の視聴が確認できない方につきましては発行ができません。

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氏名

入力例　田中　一郎

氏名フリガナ

入力例　タナカ　イチロウ（全角）

電子メール

入力例　tanaka@xxxx.or.jp（全角）

郵便番号

入力例　123-4567

住所

入力例　東京都渋谷区渋谷１－２－３　渋谷マンション１２３号
郵便物が必ず届くようにアパートマンション名、また会社名、医療機関名まで入力してください

連絡先電話番号（携帯電話推奨）

入力例　03-1234-5678（半角数字）

上記でお間違いなければ下記にチェックを入れて送信ボタンを１回押してください。
確認画面は表示されませんのでご注意ください。

上記の内容で間違いありません。